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학습거점 사용 신청서

신청자 성명 (대표)			연 락 처 (휴대전화)
주 소(동까지)			이메일
신청 기관(단체)명, 동아리명			참여인원	명
공간 사용 신청 시간 (시간 포함)		2023년 월 일 ~ 2023년 월 일 요일 : ~ : [한달 회]
신청 학습거점	학습거점명
	사용 목적
상기 장소에 대하여 위 신청기간 동안 사용하고자 신청합니다. 2023년 월 일 신청자(대표자) : 강 릉 시 장 귀하

	[읍면동 평생학습센터 학습거점 운영을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서]
① (수집․이용 목적) 「읍면동 평생학습센터 학습거점 운영 시 공간 신청을 위하여 수집하며 목적 이외 사용하지 아니함 ② (수집항목) 신청자 인적사항〔 성명, 연락처, 주소, 이메일 〕 ③ (개인정보의 보유 및 이용 기간) 수집된 정보는 「읍면동 평생학습센터 학습거점」 신청을 위해 사용되며, 「표준 개인정보 보호지침」의 개인정보 파일 보유기간 책정 기준표에서 정한 기간 (동의일로부터 1년간) 보존 ④ (개인 정보 수집·이용에 관한 동의) 개인정보보호법 제15조에 의거 지원신청서상 본인의 개인정보를 공개모집의 수집에 이용하는 것에 동의 ⑤ (개인정보 제공에 관한 사항) 개인정보보호법 제17조에 의거 지원신청서상 본인의 개인정보를 공개모집 업무를 위한 목적으로 관련기관 및 부서 등에 제공할 것을 동의 ⑥ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 「읍면동 평생학습센터 학습거점」 신청이 불가함 위 사항을 숙지하고 개인정보 수집․이용목적 및 개인정보 보유기간에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 2023. . . 성명 : (서명 또는 인)

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