찾아가는  이동 금연클리닉 신청서

신청구분	□ 신규				□ 재신청
기관(사업체)명
대표자				실무책임자		성명 : 전화 : Email:
소재지
현 황	전체 흡연자 명 / 전체 명 ( %)
사업목표	등록자 명 / 성공자 명
희망인원	총 명
사업내용	○ 1대1 맞춤형 금연교육 및 상담서비스 제공 ○ 니코틴 패치, 행동요법제 등 금연 보조용품 지급 ○ 6개월 금연성공자 인센티브 지급
희망사업기간
협조내용	동의란	□	신청 대상자 참여 협조
		□	이동금연클리닉 운영(장소섭외 등) 협조

위와 같이 ｢찾아가는  이동 금연클리닉｣ 사업을 신청합니다.

202   년    월     일

기관(사업체)명:

신청자 :                (인 또는 서명)

강릉시보건소장 귀하