■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제2호서식]

(앞 쪽)

소아 암환자 가구 소득ㆍ재산 조사 의뢰서

환 자 인 적 사 항	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호	자택： 휴대전화 ：
가구원 인적 사항
환자와의 관계	성 명		주민등록번호		비 고
위의 소아 암환자 및 가구원에 대한 소득ㆍ재산 조사를 의뢰합니다. 년 월 일 강릉시보건소장 (인) (의뢰자 소속 및 직위： 성명： 전화： )

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제2호의2서식] <개정 21.12.30.>

소득 재산 정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용 목적

◦ 정보제공 범위

- 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득 및 재산 내용

◦ 사용 목적：소아 암환자의료비지원사업 대상자 선정을 위한 소득・재산 조사

2. 소득ㆍ재산정보제공동의자

◦ 환자 인적사항

환자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명 또는 인)

◦ 동의자 범위(조사 대상자 범위)：환자 가구

가구원 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명 또는 인)

3. 동의서의 유효기간 ：등록 신청일부터 6개월
※ 가구원의 변화가 있거나 보건소장 등록 신청을 중지하고 직접 등록 신청 시 등록 신청일부터 6개월까지 유효함

4. 동의서의 작성 연월일：      년    월    일

5. 정보를 제공받을 기관명：              시              구ㆍ군 보건소

○ 동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수 ㆍ구청장은 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조에 따른 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜 이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융・국세・지방세・토지・건물・건강보험・국민연금・고용보험・산재보험・출입국・병무・보훈급여・교정・가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제 34조에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년     월      일

동의자(환자가구)               (서명 또는 인)

시 통합조사팀 귀하

안내 및 유의사항

○ 의료비지원 대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부・기피할 경우 지원 대상자격 박탈

○ 동의자(환자, 환자가구원)의 소득 및 재산 정보 등은 소아 암환자 의료비 지원 대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제2호의3서식] <개정 21.12.30.>

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금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 소아암환자 의료비지원 대상자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
소아 암환자 본인		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(환자 포함 가구원 전체))

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

환자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
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1) 소아 암환자 의료비지원 대상자 선정 및 확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 소아 암환자 의료비지원 대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․국토교통부장관․교육부장관․여성가족부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장․특별시교육감․광역시교육감․특별자치시교육감․도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리를 신청한 경우에는 그 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 소아 암환자 의료비 지원 대상자 선정을 위한 자산조사

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]