지급계좌 변경 동의서
<암의료비지원신청>
대리 지급자	성명			전 화 번 호
	생년월일			지급주체와의 관계
	주소
원 지급자	성명			전화번호
	생년월일
	주소
사유	압류계좌, 사망, 개인파산, 기타( )
지급계좌
위의 계좌로 변경을 동의합니다. 민법상상속우선순위 1순위 : 배우자와 직계비속 2순위 : 직계존속 3순위 : 형제자매 4.순위 : 4촌이내의 방계혈족
년 월 일
원지급자			(서명 또는 인)
강릉시보건소장		귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]