재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환자 등록 신청서
등 록 대상자 (본인)	성 명
	생년월일
	진폐장해 및 만성폐쇄성폐질환 등 급	□ 진폐증(급수: 급 호) 또는 진폐의증 □ 만성폐쇄성폐질환
		판 정 일 : 년 월 일
		작업장 명 :
	주 소
	연 락 처	자택전화: 휴대폰:
배우자	성 명
	생년월일
	휴 대 폰
	금융기관명
지급계좌
	계 좌 번 호
	예 금 주
의료보험 종류
위와 같이 재가진폐환자 의료비 지원사업 대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 강릉시보건소장 귀하
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신고인(대표자) (서명 또는 인)
구비서류	1. 등록신청서 1부 2. 진폐급수확인서(근로복지공단에서 발급된 진폐결정통지서)1부 또는 만성폐쇄성폐질환자 근로복지공단에서 발급된 승인통지서 1부 3. 건강보험증 사본 1부 4. 본인통장 사본 1부 5. 신분증(주민등록증, 운전면허증)

개인정보 수집·이용, 제공 동의서

강릉시보건소는 재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환자(COPD) 본인, 배우자에게

의료비 등을 지원하기 위해 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의가 필요합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소
개인정보의 수집 및 이용목적	① 재가진폐환자 및 배우자 의료비 등 지원, 대상자 등록 및 관리, 본인식별 등 ② 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
기타자료 제공 범위	① 근로복지공단 제공자료: 진폐요양신청에 대한 결정통지서, COPD 승인통지서 ② 보건소 요청자료(본인확인을 위함): 신분증, 건강보험증 등
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 준영구 입니다. 다만 환자 본인 사망 등 보유목적이 종료되거나, 귀하의 개인정보 파기 요청 시 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 보건소에서 환자관리가 불가하여, 향후 이에 따른 각종 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함□    개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음□

2. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	제공 목적	항목	보유 및 이용기간
의료기관, 약국 등 진료관련기관	재가진폐환자 등 의료비 지원	성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소	준영구
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 보건소에서 환자관리가 불가하여, 향후 이에 따른 각종 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함□    개인정보 제3자 제공에 동의하지 않음□

본인은 본 동의서의 내용을 자세히 읽고 이해하였으며, 개인정보 수집․이용, 제공 동의 여부는 위와 같습니다.

◉ 성명(본 인): - 생년월일: . . . - 전화번호: - 주 소:	◉ 성명(배우자): - 생년월일: . . . - 전화번호: - 주 소:

년       월       일

동의자(본  인) :               (서명 또는 인)

동의자(배우자) :               (서명 또는 인)

강릉시보건소장 귀하