재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환자 진료(약제)비 청구서
환자이름	(등록번호)	생년월일		년 월 일 (남,여)
		자격구분		환자본인 / 배우자
주 소		전화번호
청구기간	년 월 일 ~ 년 월 일
청구금액	원	진료구분		외래진료/입원/약제비
입금계좌	은행명:		예금주:
	계좌번호:
재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환자 진료(약제)비를 상기와 같이 청구합니다. 년 월 일 신청자 : (인) 환자와의 관계 : 강릉시보건소장 귀하
붙 임 : 1. 진료비 영수증 각 1부. : 2. 통장사본 1부. 끝.