[서식 6-7] 소득재산 조사 동의서

소득재산 조사 동의서(대상자용)

■ 대상자(가구원 포함)의 소득-재산 조사를 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

수집항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 소득·재산의 합계액(상시근로소득, 사업소득, 재산소득, 공적이전소득, 일반재산, 자동차), 「국민기초생활보장법」 상 수급권자 또는 차상위계층 해당여부	치매안심센터 서비스(치매검사비 지원, 치매치료관리비 지원) 자격확인을 위한 소득-재산 조사	퇴록 시까지
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 치매안심센터 서비스(치매검사비 지원, 치매치료관리비) 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다. ※ 대상자의 등본상 주소지 관할 또는 서비스 관할 치매안심센터 변경하는 경우 별도의 동의없이 관할 치매안심센터에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.
소득-재산 조사 상세 안내
1. 조사 대상자: 주민등록에 기재된 자로서 서비스 이용자(대상자) 및 배우자 2. 조사방법: 「사회보장기본법」 제37조에 따른 사회보장정보시스템을 통한 조사 대상자(가구원 포함) 소득재산의 합계, 기초생활수급권자 또는 차상위계층 조회 3. 소득인정액 산출 항목 - 소득: 상시근로소득(국민건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험, 국세 과세정보 등), 「소득세법」 제16조부터 제22조까지에 따른 이자소득·사업소득(임대소득, 기타사업소득 등), 사업자등록정보, 공적이전소득(국민연금, 사학퇴직연금, 공무원퇴직연금, 군인퇴직연금, 별정우체국연금, 한국고용정보원 실업급여, 근로복지공단 산재보험급여, 근로소득원천징수부, 국세청 소득금액증명원, 지방소득세정보 등 - 재산: 지방세 과세정보(재산세, 취득세), 지적(토지)대장, 건축물대장 등에 따른 부동산, 선박, 항공기, 회원권(골프, 콘도미니엄, 승마, 요트, 종합체육시설), 임차보증금, 자동차 등

■ 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 고지사항

수집항목	수집ㆍ이용 목적	처리근거	보유 및 이용기간
대상자 및 배우자의 주민등록번호	치매안심센터 서비스(치매검사비 지원, 치매치료관리비 지원) 자격확인을 위한 소득-재산 조사	치매관리법 시행령 제14조	목적 달성시 까지
※ 개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 개인정보를 수집 및 이용합니다.

「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

성명	주민등록번호	대상자와의 관계	수집동의	서명
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년       월       일

대상자                        (서명 또는 인)

대리인                        (서명 또는 인)

대상자와의 관계:                (서명 또는 인

강원특별자치도 강릉시치매안심센터의 장 귀하