<신청서 작성 예시>

[붙임1] 강릉 가뭄 피해 및 재해 확인 신청서(중소기업·소상공인)
※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.								(앞 쪽)
접수번호				접수일			처리기간
1. 신고인
성 명			홍 길 동			휴대전화번호	010 – 1234 - 5678
주 소 지			강원특별자치도 강릉시 강릉대로 33, 강릉시청 1층
피해자와의 관계			피해자의 【 본인, 배우자, 직원, 기타( ) 】해당 ○ 표시
2. 피해자 ［ ］신고인과 동일 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다.
주 소 지			강원특별자치 시·도 강릉 시·군·구 강릉대로 33, 강릉시청, 1층 (홍제동)
사업장 소재지			강원특별자치도 강릉시 강릉대로 33, 강릉시청 1층 (홍제동)
업체명/대표자명			상호명 / 대표자명 (주민등록번호 : 123456 - 1234567)
연락처			전화번호 : 033-123-4567 휴대전화 : 010 – 1234 - 5678
3. 피해내용
사업자등록번호			123 - 45 - 67890			개업연월일	2025년 1월 1일
매출액 (개업일에 따라 선택작성)	2025.5.31일 이전 개업자		2025.6.1 ~ 8.31일 기간의 매출액			금 100,000,000 원
			2025.9.1 ~9. 22일 기간의 매출액			금 20,000,000 원
	2025.6.1일 ∼8.31 개업자		개업일 ~ 8.31일 기간의 매출액			금 원
			2025.9.1 ~9. 22일 기간의 매출액			금 원
피해 금액	신 고		금 10,671,936 원
	확 정		금 원
※ 피해금액 신고요령 ① 2025.5.31.일까지 이전 개업자는 [(2025.6.1~8.31일 기간의 매출액 ÷ 92) - (2025.9.1.~9.22일 기간의 매출액 ÷ 9.1~9.22일 기간의 일수)]×60을 신고 피해금액으로 적습니다. ② 2025.6.1∼8.31 개업자는 [(개업일~8.31일 기간의 매출액 ÷ 동 기간 일수) - (2025.9.1.~9.22일 기간의 매출액 ÷ 9.1~9.22일 기간의 일수)]×60을 신고 피해금액으로 적습니다. ※ 첨부서류 1. (신고인이 피해자 본인일 경우) ①사업자등록증 ②주민등록증(지참), ③매출액 증빙자료(예시: POS매출자료, VAN사 통한 신용카드 매출자료 등 객관적 매출 증빙 자료) 2. (신고인이 피해자 본인이 아닐 경우) 위 1번의 첨부서류와 피해자와의 관계를 증명하는 자료(가족관계증명서, 재직증명서 등)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 피해자 홍 길 동 (서명 또는 인)
「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조제2항, 제3항 및 제6항에 따라 융자 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 2025년 월 일 신고인: 홍 길 동 (서명 또는 인) 강원특별자치도 강릉시장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

유의사항

위의 신고 내용이 사실과 다른 경우에는 「재난 및 안전관리 기본법」 제66조의3제2항에 따라 재난지원금을 즉시 반환해야 하며, 반환해야 할 반환금을 지정된 기한까지 반환하지 않으면 같은 조 제3항에 따라 국세 강제징수 또는 지방세 체납처분의 예에 따라 징수합니다.

개인정보 수집ㆍ이용 동의

본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 강원특별자치도 강릉시장이 매출액, 영업결손액 판단 및 각종 지원 혜택을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의하며, 신청 내용이 사실과 다를시 환수 등 불이익을 받을 수 있음에 동의합니다.

피해자  홍 길 동                        (서명 또는 인)

개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의

- 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주생계수단 확인 및 융자 등의 간접 지원을 위한 자료로 공공기관 및 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않으면 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.

피해자  홍 길 동                        (서명 또는 인)

- 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「재해구호법」 제26조에 따른 의연금품의 배분 및 사용 등을 위한 자료로 같은 법 제25조에 따른 배분위원회에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않으면 위 배분위원회에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.

피해자  홍 길 동                        (서명 또는 인)

- 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제9조의2에 따라 자연재난 피해신고서 접수 여부 등을 알리기 위한 자료로 행정안전부에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않으면 피해신고서 접수 여부 등의 알림이 발송되지 않습니다.

피해자  홍 길 동                        (서명 또는 인)

작성 및 제출 방법

1. [  ]에는 해당 사항에 √ 표를 하시기 바랍니다.

2. 이 신고서는 재난복구 비용 등의 지원을 위해 활용되므로, ‘1. 피해자 정보’ 를 정확히 적습니다.

3. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현지 확인 후 매몰ㆍ침수ㆍ소파ㆍ반파ㆍ전파ㆍ유실 중 해당하는 것을 적습니다.

4. 음영처리된 부분은 담당 공무원이 현지 확인 후 적습니다.

5. 신고인은 이 신고서를 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구청, 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 제출할 수 있습니다.

처 리 절 차

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				강원특별자치도 강릉시청
	신고서 작성				▶	피해 신고 · 접수 (지자체)
						▼
	융자(보증) 신청	◀				재해중소기업 확인증 발급 (지자체)

※ 융자기관: 중소벤처기업진흥공단, 소상공인시장진흥공단, 기타

보증기관: 강원신용보증재단, 신용보증기금, 기술보증기금,