【서식 2】

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

1. 긴급생활안정 지원금  신청자 인적사항

대상자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소
		강릉시

2. 개인정보 수집․이용․제공 동의자

동의자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	대상자와의 관계	개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 동의함 (서명 또는 인)
		본인

1)  긴급생활안정 지원금 지급에 따른 개인정보 수집 동의

○ 개인정보의 수집․이용 목적

긴급생활안정 지원금 신청시 수집된 개인정보는 주민등록,  가족관계,  국민건강보험료 납부 여부 확인을  위하여 이용되며, 수집된 개인정보는 본 수집․이용 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

○ 수집하는 개인정보의 항목

1. 긴급생활안정 지원금 신청자 및 세대원의 정보(성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호)

2. 긴급생활안정 지원금 신청자 및 세대원의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)

동의함 □                 동의안함 □

2)  고유식별정보 수집 동의

긴급생활안정 지원금 업무처리를 위하여 신청자의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 수집하고 있습니다.

동의함 □                  동의안함 □

3)  제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

강릉시는  자료보존기간( 5년) 동안 보유하되, 반환금 업무처리시에는 종결일까지 개인정보를 보유․이용합니다.

동의함 □                동의안함 □

※ 동의를 거부할 권리 및 불이익 : 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관련된 내용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다.

다만 동의하지 않을 경우 긴급생활안정 지원금과 관련된 업무를 진행할 수  없음을 알려드립니다.

3. 개인정보 수집․이용․제공 동의자

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당공무원의 전자정부법 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

동의함 □                동의안함 □

※ 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

4. 개인정보 제3자 제공 동의

본인은(세대원 포함) 강릉시 코로나감염증-19에 따른 긴급생활안정 지원 조례에 의한 긴급생활안정 지원금의 신청 적격 확인을 위하여 개인정보(성명, 주민등록번호, 주소)의 수집·활용 및 제3자의 기관(국민건강보험공단, 국민연금관리공단, 강원지방중소벤처기업청 등)제공하는 것에 동의합니다.

동의함 □                동의안함 □

20    년     월     일

강릉시장 귀하