(앞쪽)

(작성예시)아동양육 한시지원 신청서

1. 아동의 보호자

성명

홍길동

아동과의 관계

부

생년월일

(외국인등록번호)

19690607

주소

(우편번호 :       )

강릉시 강릉대로 33 (홍제동)

휴대폰

번호

아동의 부

010-0000-0000

홍길동 명의

강릉페이 카드 소유(○/×)

아동의 모

010-0000-0000

아동양육 한시지원

신청아동

성명

생년월일

상품권 즉시 지급 가능여부 확인 사항(체크리스트)

①신청자가 ‘아동수당
지정 보호자’ 인지 여부

(√ 체크)

②위임장, 신분증을 지참했는지 여부
(√ 체크)

홍사랑

20160806

[ √ ] 해당

[  ] 해당

홍믿음

20180604

[ √ ] 해당

[  ] 해당

2. 상품권 지급 방식 (〔 √ 〕일괄 지급, 〔 〕분할 지급(월 10만원 상품권))

3. 상품권 신청 후, 즉시 지급이 안될 경우 수령 방식 (〔 √ 〕재방문 수령, 〔 〕등기우편 수령)

4. 개인정보 수집･활용 등에 동의함 (〔√ 〕동의함, 〔 〕동의하지 않음)

개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보·출입국 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 개인정보 보유 및 파기

같은법 제34조에 따라 5년간 보유(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

5. 제3자 정보제공에 관한 사항 (〔√ 〕동의함, 〔 〕동의하지 않음)

○ 제공받는자 : 동 사업 위탁기관, 지역화폐 운영기관

○ 제공받는 자의 이용 목적 : 지역화폐 발급 및 안내, 상담 등

○ 제공할 개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 자격정보

○ 제공받는 자의 개인정보 보유 이용기간 : 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유ㆍ이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부시 아동양육한시지원사업 신청이 제한됩니다.

<안내 및 유의사항>

처리기한

‘아동수당 지정보호자 신청시’ 혹은 ‘위임장, 신분증 지참시’

‘아동수당 지정보호자 외 신청시’

신청접수 후 순차적으로 지급

30일이내(특별한 사유가 있는 경우 60일)

주요내용

확 인

(√ 체크)

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법, 물품의 판매 또는 용역의 공급없이 환전한 경우 ‘아동양육 한시지원 상품권’을 지급받은 경우에는 이미 지급된 상품권의 전부 또는 일부를 그 상품권을 받은 자 또는 상품권을 받게 한 자로부터 현금으로 환수할 수 있습니다.

[ √ ]

2. 이 신청에 따라 ‘아동양육 한시지원 상품권’을 제공받은 기간에(2020.3~7월간)는 아동수당 수급권 상실(사망 등), 지급 정지요건(국외체류 90일 이상 등)과 연계하여 해당 상품권이 현금으로 환수될 수 있습니다.

[ √ ]

3. ‘아동양육 한시지원 상품권’ 지급 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

[ √ ]

본인(대리신청인 포함)은 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내를 받았음을 확인하며 위와 같이 아동양육 한시지원을 신청합니다.

년      월      일

신청인(대리신청인) 성명:	홍길동		(서명 또는 인)
강릉시장		귀하

(뒤쪽)
아동양육한시지원사업 관련 위임장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
지급 대상 아동 인적사항	성명 홍사랑		생년월일 20160806
아동의 보호자 (위임자)	성명 홍길동		생년월일 19670806 (외국인등록번호)
	아동과의 관계 부		전화번호: 휴대전화: 010-0000-0000
	주소 강릉시 강릉대로 33 (홍제동)
내용	아동양육한시지원사업 신청, 아동양육한시지원사업 상품권 수령 등에 대한 신고
대리인 (수임자)	성명 신사임		생년월일 19530205 (외국인등록번호)
	전화번호: 휴대전화:			위임자와의 관계 모
	주소 강릉시 강릉대로 33 (홍제동)
위임자(본인)는 위와 같이 [ ]아동양육한시지원사업의 신청, [ ]아동양육한시지원사업 상품권의 대리수령 등에 대한 신고에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
아동의 보호자(위임자): 홍길동 (서명 또는 인)
유의사항
거짓이나 그 밖의 부정한 방법, 물품의 판매 또는 용역의 공급없이 환전한 경우로 ‘아동양육 한시지원 상품권’을 지급받은 경우에는 이미 지급된 상품권의 전부 또는 일부를 그 상품권을 받은 자 또는 상품권을 받게 한 자로부터 현금으로 환수할 수 있습니다
업무담당자 확인사항		위임자와 수임자의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(앞쪽)

아동양육 한시지원 신청서

1. 아동의 보호자

성명

아동과의 관계

생년월일

(외국인등록번호)

주소

(우편번호 :       )

휴대폰

번호

아동의 부

아동의 모

아동양육 한시지원

신청아동

성명

생년월일

상품권 즉시 지급 가능여부 확인 사항(체크리스트)

①신청자가 ‘아동수당
지정 보호자’ 인지 여부

(√ 체크)

②위임장, 신분증을 지참했는지 여부
(√ 체크)

[  ]

[  ] 해당

[  ]

[  ] 해당

2. 상품권 지급 방식 (〔  〕일괄 지급, 〔 〕분할 지급(월 10만원 상품권))

3. 상품권 신청 후, 즉시 지급이 안될 경우 수령 방식 (〔  〕재방문 수령, 〔 〕등기우편 수령)

4. 개인정보 수집･활용 등에 동의함 (〔 〕동의함, 〔 〕동의하지 않음)

개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보·출입국 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 개인정보 보유 및 파기

같은법 제34조에 따라 5년간 보유(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

5. 제3자 정보제공에 관한 사항 (〔 〕동의함, 〔 〕동의하지 않음)

○ 제공받는자 : 동 사업 위탁기관, 지역화폐 운영기관

○ 제공받는 자의 이용 목적 : 지역화폐 발급 및 안내, 상담 등

○ 제공할 개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 자격정보

○ 제공받는 자의 개인정보 보유 이용기간 : 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유ㆍ이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부시 아동양육한시지원사업 신청이 제한됩니다.

<안내 및 유의사항>

처리기한

‘아동수당 지정보호자 신청시’ 혹은 ‘위임장, 신분증 지참시’

‘아동수당 지정보호자 외 신청시’

신청접수 후 순차적으로 지급

30일이내(특별한 사유가 있는 경우 60일)

주요내용

확 인

(√ 체크)

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법, 물품의 판매 또는 용역의 공급없이 환전한 경우 ‘아동양육 한시지원 상품권’을 지급받은 경우에는 이미 지급된 상품권의 전부 또는 일부를 그 상품권을 받은 자 또는 상품권을 받게 한 자로부터 현금으로 환수할 수 있습니다.

[  ]

2. 이 신청에 따라 ‘아동양육 한시지원 상품권’을 제공받은 기간에(2020.3~7월간)는 아동수당 수급권 상실(사망 등), 지급 정지요건(국외체류 90일 이상 등)과 연계하여 해당 상품권이 현금으로 환수될 수 있습니다.

[  ]

3. ‘아동양육 한시지원 상품권’ 지급 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

[  ]

본인(대리신청인 포함)은 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내를 받았음을 확인하며 위와 같이 아동양육 한시지원을 신청합니다.

년      월      일

신청인(대리신청인) 성명:			(서명 또는 인)
강릉시장		귀하

(뒤쪽)
아동양육한시지원사업 관련 위임장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
지급 대상 아동 인적사항	성명		생년월일
아동의 보호자 (위임자)	성명		생년월일 (외국인등록번호)
	아동과의 관계		전화번호: 휴대전화:
	주소
내용	아동양육한시지원사업 신청, 아동양육한시지원사업 상품권 수령 등에 대한 신고
대리인 (수임자)	성명		생년월일 (외국인등록번호)
	전화번호: 휴대전화:			위임자와의 관계
	주소
위임자(본인)는 위와 같이 [ ]아동양육한시지원사업의 신청, [ ]아동양육한시지원사업 상품권의 대리수령 등에 대한 신고에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
아동의 보호자(위임자): (서명 또는 인)
유의사항
거짓이나 그 밖의 부정한 방법, 물품의 판매 또는 용역의 공급없이 환전한 경우로 ‘아동양육 한시지원 상품권’을 지급받은 경우에는 이미 지급된 상품권의 전부 또는 일부를 그 상품권을 받은 자 또는 상품권을 받게 한 자로부터 현금으로 환수할 수 있습니다
업무담당자 확인사항		위임자와 수임자의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]