미혼모 의료비 지원 신청서
신청인 (임산부)	성 명			생년월일					도 내 거주기간
	주민등록 주 소 지						휴대전화 (집전화)
신청인 (대리인)	성 명						신청인 (임산부) 과의 관계
	주 소						휴대전화 (집전화)
진료비 내역 첨부	신청금액	(영수 금액 작성) ( 원)
급여계좌 (임산부)	예금주	금융기관명	계좌번호						참고사항
상기 서비스 제공사항에 대해 미혼모 의료비 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
강릉 시장 귀하
담당자 검토의견		지급가능금액 ( 원)						담당자 (서명)
신청인 제출서류					담당공무원 확인사항
1. 주민등록등본·초본, 가족관계 증명서(상세), 혼인관계증명서(상세) 2. 임신확인증 3. 진료비 영수증 및 상세내역서 (환자부담총액 포함) 4. 건강보험자격 확인서 4. 통장사본					등본 및 건강보험료 (행복e음 시스템 통해 확인)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,『전자정부법』제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인)